学生,现就读于 学院 级 专业。
年 月 日,经 医院诊断,考虑该生患有 ,经咨询有关专家和 医院专业医生,学校建议家长陪读,家长因自身因素无法陪读或家长认为没必要陪读,学校反复劝说无效。如果该生在校期间发生自杀、自伤或伤害他人的情况,由学生及家长负全责,与学校无关。
家长签字:父亲 : 联系电话:
母亲: 联系电话:
学生签字:
日期: 年 月 日
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